Compartir

martes, 27 de febrero de 2018

SUICIDIO: Factores de riesgo.





Los factores de riesgo que predisponen a suicidio consumado incluyen:

A) Factores epidemiológicos: masculino, raza blanca, edad mayor a 65 años, separado o divorciado, vivir solo, no tener hijos menores de 18 años, presencia de estresor vital, acceso a armas de fuego.

B) Trastornos psiquiátricos preexistentes: depresión mayor, síntomas psicóticos (alucinaciones auditivas que le ordenen al sujeto quitarse la vida), abuso de sustancias (particularmente alcohol), esquizofrenia, ataques de pánico, trastorno de la personalidad límite. 

C) Síntomas asociados a suicidio: desesperanza, anhedonia, insomnio, ansiedad severa, pérdida de la concentración, agitación psicomotriz, ataques de pánico.

D) Historia pasada de conducta suicida: presencia de ideación suicida, plan e intento, historia de intentos suicidas previos, historia familiar de suicidio.

E) Estresor vital: cualquier circunstancia que sea vivida por el sujeto como dolorosa.


miércoles, 12 de abril de 2017

¡Veremos quién gana! Dependencia, codependencia y locura









"I used to love her, but I had to kill her
I had to put her, six feet under, and I can still hear her complain..."




PREVIO


La pareja bordeline muestra incompatibiliad de núcleos psicóticos, esto quiere decir que permanentemente se aman y se odian, se celan y se liberan, se asfixian pero antes de morir disfrutan bocanadas de aire fresco para volver a someterse y llevarse más profundo aún. Viven una batalla constante e interminable, en la que sólo se trata de ver quién vuelve loco a quién, al ganarse pierde y al perderse gana. La pareja borderline se separa o se aniquila. 

El esfuerzo de volver loco a otra persona, estudio trascendental de Searlsmotiva en buena medida el presente ensayo. En esta primera entrega me concentraré en describir a la pareja bordeline. Partamos considerando que toda relación interpersonal es dinámica, contingente, mutable, temporal y generadora de conductas, por otro lado, asumiendo que, todos albergamos locura en nuestro interior, en gran medida, la aspiración de una pareja "funcional" es ser compatible en esa locura. 

En las parejas borderline ambos integrantes están locos y la vivencia interna de la locura les es tan insoportable que la proyectan fuera de sí, sobre el Otro. Esta locura es incompatible y asociada a la propia se torna aún mas insoportable.  Buscan la sumisión sin reservas del Otro como una forma de acallar su propia locura.  Trasmutan, permanentemente, el amor en odio en milésimas de segundo (amordio). Se idealizan y se devalúan. Se colman de cuidados gentiles y se violentan a la mínima provocación.  No soportan la cercanía y se desestructuran, albergando un profundo sentimiento de vacío, cuando están separados. El Otro "los complementa", sin embargo su pulsión primaria es defenderse pues lo viven con intensiones oscuras y amenazantes. Se confían sus emociones en la intimidad y en la batalla, esas confesiones, son empleadas para herirse profundamente. La comunicación es contradictoria y violenta. No aprenden de su experiencia. Los celos, la envidia y la desconfianza son emociones cardinales en su vivencia intersubjetiva. Regularmente se trata de sujetos que han vivido mucho tiempo juntos y al separarse, el dependiente mejora y el codependiente estalla en mil pedazos. Ambos se viven como una constante fuente de angustia e inestabilidad, por lo que no pierden ocasión para herirse, e incluso aniquilarse, de forma pasiva o activa.  Al respecto, en el ejercicio de la agresividad/violencia existen dos mecanismo predominantes: inducida e intercomunicante. En la inducida, generalmente existe un miembro pasivo por otro que domina, y en la intercomunicante, se manifiesta con alternancias. El defecto preestructural es tan serio, que el depósito masivo de elementos beta se efectúa con tal violencia, que la descarga psicótica, potencializa la tensión suicida u homicida. 

Es decir, el mecanismo interpersonal "quién vuelve loco a quién", predominante en la pareja borderline, consiste en el uso constante de ciertas actitudes, fantasías conscientes y funciones defensivas, preestructurales, de tipo proyectivo, mediante las cuales alguien intenta protegerse de la locura, depresión o angustia, usando a otra persona hasta enloquecerla, deprimirla o angustiarla. La diada puede ser madre-hijo, la pareja o paciente-terapeuta, aunque con alternativas pendulares. Laing, nombró a ello, defensas transpersonales, es decir, el Yo controlando la vida interior del Otro con el fin de preservar su mundo interno. Es un mecanismo por medio del cual se utiliza a la pareja, u otro miembro del grupo familiar, para perpetuar un des-conocimiento y ese alguien sufriendo mecánicamente, el goce de otro

Este tipo de fenómenos interpersonales se sustentan en evidencia patológicas que he observado durante mi práctica clínica frecuentemente en pacientes psicóticos, sociópatas, limitrofes, con narcisopatías severas, grupos religiosos, parejas o familias de pacientes adictos o con trastornos alimenticios, donde se observa nítidamente que la conflictiva viene de lo pre-estructural, es decir, son sujetos que no llegaron a la represión, requisito indispensable para la formación de estructuras psíquicas; esta represión es frágil y se rompe en periodos críticos emergiendo lo que Bion cataloga como la parte psicótica de la personalidad. Todo ello predispone a que operen defensas de nivel primitivo: disociación, proyección, extroyección, negación, supresión, de los afectos, etcétera, que determinarán los mecanismos defensivos interpersonales. Esto originan acting negativo, que es pre-estructural, tanático, auto y heterodestructivo, pregenital, endogámico y regresivo en prejuicio del paciente (codependiente); también resistencial, muestran un sentido de convicción en la permanencia dentro de la relación, una extraña consistencia, continuidad y paciencia únicas, además, que al sistematizar promueven elaboraciones, cosa nada fácil pues usualmente el aparato de pensar y sentir del terapeuta se contraidentifica y enloquece respondiendo con enojo , confusión, accidentes terapéuticos, etc.

Continuara...  

lunes, 10 de abril de 2017

El Enfermo, su Familia y la Locura...





Para romperte la madre, nadie como tu familia”...



Al conocer a los integrantes de la familia de mis pacientes regularmente surge en mi la siguiente pregunta - "¿me habré equivocado de paciente?" - esta interrogante surge al observar la interacción entre el llamado "enfermo"  (paciente identificado) y el resto de su grupo familiar, pues desde la llamada telefónica de primer contacto queda de manifiesto, las interacciones patogénicas de éste con el resto de su familia y, muy especialmente, la necesidad que tiene el grupo familiar de mantener su homeostasis a través del "paciente" llámese "psicótico", "adicto", "deprimido", "bipolar", "border" etc. 

Regularmente la patología “mental” se da exclusivamente en la interacción familiar, ya que en la mayor parte de los sujetos a los que hago referencia, el conflicto intrapsíquico, que detona una vulnerabilidad neuropsicológica, se manifiesta durante y en las relaciones familiares de forma multidireccional. En estas familias el espectro delirante es muy extenso y enquistado. Me refiero a la configuración de estos sistemas como “enquistados”, haciendo referencia a la organización que adoptan las amibas, ya que una fuente importante de problemas las encontraremos precisamente en el fuerte impulso, del paciente identificado y del grupo familiar, para preservar la simbiosis y evitar la independencia de sus componentes. En este espectro delirante incluyo toda la gama de manifestaciones simbióticas observables a través de las interacciones del grupo familiar, que coadyuvan en la formación y mantenimiento del síntoma. El “paciente” es como la fiebre de la familia. 


Fotografía de un Quiste Amebiano. 
Los quistes de la ameba son los que transmiten la enfermedad por su gran resistencia estructural, son resistentes a la cloración del agua y a la congelación.


Brown acuñó la frase “masa indiferenciada de egos” para describir a las familias con excesivos mecanismos simbióticos y Wyme habla de la “banda de goma” que rodea a todos los componentes de estas familias. Pensemos en estas familias amalgamadas como un conjunto de seres poco diferenciados, con escasa individuación, con una deficiente diferenciación de sus representaciones del self y los objetos y con manifestaciones conductuales en las que existen muy pocas posibilidades de encontrar opciones gratificantes fuera del sistema. Por lo tanto, se ven obligadas a actuar todos sus impulsos, agresivos, o sexuales, en el interior de la familia. Es fácil comprender que esto les provoca grandes dificultades por sus consecuencias tanto incestuosas como destructivas.


Como fundamento del párrafo anterior, es común la observación, especialmente en adolescentes, de que el inicio de un cuadro psicótico se produzca por circunstancias un intento de separación de su parte. Ante una familia con un “miembro síntoma” es importante estudiar las características de sus procesos simbiotizantes ya que ello nos proporciona la información de su génesis psicológica del trastorno. Sin embargo, consideramos que es más valioso el conocimiento de estos mecanismos si los aplicamos al proceso terapéutico. Si comprendemos los factores etiológicos, el valor homeostático del proceso y la necesidad de mantenerlo a través de que uno de sus componentes sea el síntoma, tendremos mejores posibilidades de ayudar al sistema familiar para que intente otro mecanismo equilibrador más adecuado.  

Existen dos mecanismos básicos que son la base del espectro delirante de las familias quísticas, la escición y la identificación proyectiva. La escición hace referencia a la existencia de dos representaciones intrapsíquicas de valencia antagónica: una representación de objeto parcial, investida libidinalmente, y otra, cargada con agresión. Este fenómeno es característico de la posición esquizoparanoide, que describió Klein, así como de la fase simbiótica normal. En la medida en que el niño puede integrar su representación total de objeto logrará una cohesión de su Yo y pasará a la siguiente etapa, la posición depresiva. Si ésta no alcanza, se perpetuará en el individuo un estado en el que todos los objetos serán vividos como parciales, escindidos y catexiados con una u otra valencia. Una persona en la que persista esta escición tendrá necesidad de deshacerse de sus impulsos u objetos “malos”, por lo que los proyectará al exterior, al otro, al que pueda funcionar como su depositario. En el sistema familiar el depositario será aquel que por diversas razones necesita absorber esos contenidos. Estas personas son llamados chivos expiatorios, pacientes identificados, adictos, locos, bipolares, depresivos, etc. y desempeñan los roles o papeles idiosincráticos.

La identificación proyectiva, Melanie Klein la describe, como el proceso por el cual el paciente identificado envidia un aspecto proyectado de sí mismo y desea destruirlo. Esto lo podemos observaren un cónyuge que proyecta en el otro algo “malo” y después lo denigra por ello. También lo vemos en los padres que proyectan en el hijo sus pecaminosas fantasìas sexuales y, cuando éste las realiza, lo rechazan y castigan. Otro ejemplo más es el de los progenitores recionales y controlados que depositan en uno de sus hijos y, cuando éste las actúa, son los primeros que se escandalizan y asustan cuando ven las locuras en el hijo.

Desde el inicio enfatizamos que estos mecanismos, a pesar de su disfuncionalidad, sirven para mantener el equilibrio familiar.

Como podemos ver, esta multidireccionalidad de depósitos proyectivos revela límites del self, “porosos” en exceso, en los integrantes de núcleo familiar; esto constituye, a nuestro juicio, una característica importante en las familias con problemas que están dentro de este espectro simbiótico. Además, es evidente, en mi experiencia clínica, una característica importante de las familias enquistadas y dificulta de sobremanera las intervenciones hacia el paciente identificado si ésta se realiza en forma exclusiva. Por otra parte, el espectro delirante familiar trata de engullir al clínico y hacerlo jugar un rol de aliado o enemigo.

Las consideraciones previas me conducen a una hipótesis que varios autores han señalado, y que Searls amplia y enfatiza, que establece que una persona “enloquece”, entre otros factores, por el continuo y sistemático esfuerzo por parte de uno o más personajes significativos en su desarrollo para. Este proceso de enloquecimiento se logra básicamente a través de los mecanismos descritos a los que podríamos añadir una característica más: uno de los efectos de los depósitos es que al individuo se le coloca ante situaciones conflictivas irresolubles.

Para mantener el equilibrio familiar es posible que uno o más integrantes sean los que tengan que absorber los problemas sin solución de la familia. Si esta se concentra en uno solo, el resto de la familia se mantendrá aparente y relativamente sana, sin “destructividad”. Sin embargo, concomitantemente con el mecanismo anterior, existe otro con signo contrario: un genuino e importante impulso por parte de la familia para ayudar al individuo más abiertamente enfermo. Esto, además, tiene una motivación pragmática para ellos. Piensan que si se ayuda al loco ellos mismos podrían ser ayudados; si por una parte la familia necesita enloquecer a uno de ellos, al mismo tiempo necesita curarlo - ¿hay algo más “enloquecedor” qué este impulso? –

Antes de concluir me detengo en una consideración que es menester subrayar para ser valorada con mucha atención. Si el clínico acepta a un paciente diagnosticado bajo cualquier yerra de locura y califica al resto de la familia como sana o no necesitada de tratamiento, es posible que esto produzca un congelamiento del status de la patología, tanto del paciente como de la familia, impidiéndoles la modificación del equilibrio patológico ya establecido.

El enfoque terapéutico exclusivamente individual puede ayudar al paciente identificado a comprender y elaborar sus problemas intrapsíquicos y los relacionales con el consiguiente desequilibrio de la homeostasis familiar y, si ellos no están preparados para el cambio, se opondrán con todos los medios a su alcance.

Este proceso es ampliamente conocido por los paidopsiquiatras. Si realizan una eficiente labor terapéutica con uno de ellos y dejan intacto el sistema familiar, cuando se producen cambios evidentes en el paciente, la familia decide suspender el tratamiento.

La conclusión es evidente. Podemos ampliar y hacer más eficiente la ayuda al paciente identificado en tanto podamos, en forma simultánea, ayudar al sistema familiar a romper las fuertes ligas patológicas que lo unen para así facilitar los procesos de individuación-separación y alcanzar un mejor equilibrio en las relaciones del paciente, tanto con su familia como con el exterior.  

Agradeceré los comentarios sobre el texto anterior.